Menstrualni bolovi: što pomaže i kada ginekologu

Menstrualna bol (dismenoreja) dijeli se na primarnu i sekundarnu. Razlika nije u jačini boli nego u uzroku, a uzrok određuje liječenje.

Primarna dismenoreja je bol bez organske patologije. Maternica proizvodi prostaglandine koji uzrokuju kontrakcije miometrija. Te kontrakcije smanjuju protok krvi kroz maternicu i stvaraju ishemijsku bol. Počinje u adolescenciji, 6 do 12 mjeseci nakon menarhe, i obično se poboljšava s godinama ili nakon poroda.

Sekundarna dismenoreja uzrokovana je patologijom: endometriozom, adenomiozom, miomima maternice, zdjeličnom upalnom bolešću ili intrauterinim uređajem (bakreni IUD). Počinje tipično nakon 25. godine ili se pojavljuje kao nova bol kod žene koja ranije nije imala izraženu dismenoreju.

Dismenoreja je najčešći ginekološki simptom. Pogađa 50 do 90 posto žena reproduktivne dobi, ovisno o definiciji i populaciji. Od toga, 10 do 20 posto ima tešku dismenoreju koja onemogućava normalne aktivnosti.

Ekonomski učinak nije zanemariv. Studije iz europskih zemalja procjenjuju da dismenoreja uzrokuje 600 milijuna izgubljenih radnih sati godišnje u EU. U SAD-u je vodeći uzrok izostanaka iz škole kod adolescentica.

Nijedna druga bolest koja pogađa polovicu populacije ne bi se tolerirala s odgovorom da je to normalno i da treba trpjeti. Menstrualna bol zaslužuje istu razinu pažnje kao i svaki drugi bolni sindrom.

Unatoč tome, većina žena s teškom dismenorejom nikada ne posjeti liječnika zbog tog simptoma. Normalizacija menstrualne boli duboko je ukorijenjena u kulturi, a posljedica je godišnje kašnjenje u dijagnozi endometrioze i drugih bolesti.

Razumijevanje mehanizma pomaže u razumijevanju liječenja. Prije menstruacije, pad progesterona pokreće oslobađanje fosfolipaze A2 u endometriju. Ovaj enzim oslobađa arahidonsku kiselinu iz staničnih membrana, a ciklooksigenaza (COX) je pretvara u prostaglandine serije 2 (PGF2alfa i PGE2).

PGF2alfa uzrokuje snažne kontrakcije glatke muskulature maternice. Kad je razina prostaglandina visoka, kontrakcije su toliko jake da komprimiraju krvne žile i uzrokuju ishemiju miometrija. Rezultat: grčevita, pulsirajuća bol u donjem dijelu trbuha koja se može širiti u leđa i noge.

Žene s teškom dismenorejom imaju 2 do 7 puta višu razinu prostaglandina u menstrualnom sekretu nego žene bez boli. To objašnjava zašto NSAID lijekovi (inhibitori COX enzima) djeluju: blokiraju sintezu prostaglandina na izvoru.

Prva linija liječenja primarne dismenoreje su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Ibuprofen, naproksen i mefenaminska kiselina inhibiraju COX enzim i smanjuju proizvodnju prostaglandina. Ključno je početi uzimati lijek prije ili na sam početak boli, ne čekati da bol postane jaka.

Ibuprofen 400 mg svaka 6 sati ili naproksen 500 mg na početku pa 250 mg svaka 6 do 8 sati standardni su režimi. Učinkovitost je 70 do 80 posto za primarnu dismenoreju. Lijek se uzima s hranom zbog zaštite želuca.

Hormonalna kontracepcija (kombinirana pilula, progestinski IUD, hormonalni implantat) druga je linija. Smanjuje proliferaciju endometrija, a time i proizvodnju prostaglandina. Kontinuirano uzimanje pilule bez pauze dodatno smanjuje učestalost i intenzitet boli jer eliminira menstruaciju.

Paracetamol sam nije dovoljno učinkovit za umjerenu do tešku dismenoreju. Cochrane pregled pokazuje da je inferioran u usporedbi s NSAID lijekovima za menstrualnu bol.

Toplina na donji dio trbuha dokazano pomaže. Randomizirana kontrolirana studija (Akin i sur., 2001) pokazala je da lokalna toplina (40 stupnjeva, kontinuirano) jednako je učinkovita kao ibuprofen 400 mg za ublažavanje menstrualne boli. Termofor, grijana podloga ili naljepci koji generiraju toplinu praktične su opcije.

Fizička aktivnost umjerenog intenziteta smanjuje menstrualnu bol. Metaanaliza iz 2019. (Armour i sur., BMC Complementary Medicine) obuhvatila je 12 studija i zaključila da aerobna aktivnost 45 do 60 minuta triput tjedno značajno smanjuje intenzitet dismenoreje. Mehanizam: vježba podiže razinu endorfina i poboljšava prokrvljenost zdjelice.

TENS (transkutana električna nervna stimulacija) visoke frekvencije pokazuje umjerenu učinkovitost u studijama. Uređaji su dostupni za kućnu upotrebu i nemaju nuspojava.

Akupunktura ima ograničene ali pozitivne dokaze. WHO je klasificira kao potencijalno korisnu intervenciju za dismenoreju, ali kvaliteta studija je neujednačena.

Endometrioza je najčešći uzrok sekundarne dismenoreje. Razlikovanje od primarne dismenoreje klinički je važno jer liječenje i prognoza su različiti.

Znakovi koji upućuju da menstrualna bol nije samo primarna dismenoreja: bol koja progresivno raste iz ciklusa u ciklus umjesto da se stabilizira ili poboljšava, bol koja počinje prije menstruacije i traje nakon nje, bol pri spolnom odnosu (posebno duboka dispareunija), bolna stolica ili mokrenje za vrijeme ciklusa, kronična zdjelična bol izvan menstruacije, te neplodnost.

Ako prepoznajete više od jednog od ovih simptoma, razgovarajte s ginekologom o mogućnosti endometrioze. Prosječno kašnjenje dijagnoze od 7 do 10 godina uglavnom je posljedica normalizacije simptoma, i od strane pacijentica i od strane liječnika.