HZZO ugovor kod stomatologa: što pokriva i kako ga koristiti?

Stomatolog s ugovorom s HZZO-om pruža dio usluga na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja. To ne znači da su sve usluge besplatne, ali znači da postoje kategorije zahvata za koje osiguranik plaća samo participaciju ili ne plaća ništa.

Participacija je fiksni iznos koji osiguranik plaća za svaki kontakt sa zdravstvenim sustavom. Za stomatologiju u 2025. godini participacija iznosi 10,00 EUR po pregledu. Osobe koje su oslobođene plaćanja participacije (umirovljenici s niskim mirovinama, djeca, osobe s kroničnim bolestima na popisu HZZO-a) ne plaćaju ni taj iznos.

Ono što je važno razumjeti: ugovorni stomatolog ne znači ordinacija u državnoj ustanovi. Većina ugovornih stomatologa ima privatne ordinacije i obavljaju zahvate i na HZZO-u i privatno, ponekad isti dan u istoj stolici. Razlika je u tome što za HZZO pacijenta postoji lista zahvata koji se obavljaju u okviru osiguranja, a za sve ostalo se plaća tržišna cijena.

Ugovorni stomatolozi rade po cjeniku koji je definiran ugovorom s HZZO-om za pokriti zahvate.

Pravilnik o ortopedskim i drugim pomagalima te o dentalnoj zdravstvenoj zaštiti definira što je pokriveno. Evo konkretnih kategorija:

Ova lista nije potpuna i mijenja se s izmjenama pravilnika. Za točne i aktualne informacije uvijek je potrebno provjeriti na web stranici HZZO-a ili izravno u ordinaciji.

Stomatološka protetika je područje gdje je sustav najsloženiji i gdje dolazi do najveće zbrke. Odrasli osiguranici ne mogu računati na HZZO protetiku po automatizmu. Postoje kriteriji.

Pravo na protetiku na teret osiguranja imaju osobe koje su izgubile zube zbog bolesti ili ozljede, a ispunjavaju jedan od sljedećih uvjeta:

• Osiguranici koji primaju naknadu za tjelesno oštećenje
• Osobe s kroničnim bolestima koje su na popisu iz Pravilnika
• Korisnici socijalnih davanja
• Djeca i mlađi od 18 godina za trajne zube

Za sve ostale, HZZO pokriva samo akrilne (plastične) proteze za potpuni gubitak zuba. Keramičke krunice, mostovi i modernije protetske metode nisu pokriveni za prosječnog odraslog osiguranika koji ne spada u posebne kategorije.

Za djecu do 18 godina stomatološka zaštita je znatno šira. Ovo je jedna od boljih odredbi hrvatskog sustava zdravstvenog osiguranja iz perspektive oralnog javnog zdravlja.

Djeca imaju pravo na:

• Redovite preventivne preglede bez participacije
• Zalivanje fisura na prvim trajnim kutnjacima (šestice) kao preventivna mjera protiv karijesa
• Fluoridaciju zuba u ordinaciji
• Sanaciju karijesa na mliječnim i trajnim zubima
• Ekstrakciju mliječnih i trajnih zuba
• Protetiku za trajne zube kad je medicinski indicirana
• Ortodontsku terapiju za određene indikacije (prema procjeni ortodonta)

Roditelji ne bi trebali plaćati za navedene usluge osim participacije od 10 EUR po posjetu, a djeca oslobođena participacije (siromašne obitelji i sl.) ni to.

Djeca do 18 godina imaju pravo na sveobuhvatnu stomatološku zaštitu u ugovornim ordinacijama.

Čest scenarij u ugovornim ordinacijama: pacijent dolazi na HZZO pregled, stomatolog dijagnosticira problem i predlaže zahvat koji nije pokriven osiguranjem. U tom trenutku pacijent može birati.

Može prihvatiti zahvat koji je pokriven HZZO-om (npr. amalgamski ispun umjesto kompozitnog bijelog, ako to razlikovanje postoji u konkretnom slučaju), ili može platiti razliku za bolji materijal ili metodu kao samoplatioc.

Ovo je legitimno i uobičajeno. Jedini uvjet je da stomatolog mora jasno objasniti razliku i da pacijent mora dati informirani pristanak na samoplatilaštvo prije zahvata, ne nakon.

Nije svaka ordinacija koja tvrdi da radi s HZZO-om zaista ugovorena. Mada je to rijetka situacija, vrijedi znati kako provjeriti.

HZZO objavljuje javni popis ugovornih zdravstvenih ustanova i privatnih ordinacija na svojoj web stranici. Popis se redovito ažurira. Pretraživanje je moguće prema vrsti usluge i lokaciji.

Na mojausluga.hr možete pretraživati stomatologe prema gradu i filtrirati prema HZZO statusu. Informacije o ugovornom statusu provjeravamo redovito, ali preporučujemo da pozivom u ordinaciju potvrdite aktualnost podataka.